INSTITUTUL ROMAN DE PSIHOTERAPIE INTEGRATIVA

Selectie rapida

Importanța relației terapeutice: dovezi validate științific

Joi, 23 Februarie 2012 17:45 Scris de  IRPI Admin
Evaluaţi acest articol
(1 Vot)

importanta relatiei terapeutice

Gyorgy GASPAR psiholog clinician, psihoterapeut integrativ,

adaptare după John C. Norcross

 

          Cercetările științifice, din ultima decadă, au dovedit că nu există  dubii cu privire la eficacitatea psihoterapiei. Revizuirile calitative și cantitative, a sute de studii științifice, arată că 75-80% dintre pacienții (clienții) care se implică într-un proces psihoterapeutic ating rezultate pozitive (Lambert, Ogles, 2004; Wampold, 2001). Aceste rezultate sunt cu referire la o plajă largă a tulburărilor de sănătate mintală și diferite forme de psihoterapie: psihoterapia individuală, psihoterapia de familie și cuplu, precum și psihoterapia de grup.

Cercetările cele mai recente sunt axate asupra factorilor care contribuie la succesul procesului psihoterapeutic.  Răspunsurile la aceste întrebări, sunt în conformitate cu complexitatea ființei umane, respectiv un număr semnificativ de factori contribuie la succesul (sau eșecul) unui proces psihoterapeutic printre aceștia se numără: caracteristicile personale ale clientului/pacientului, metoda de tratament, caracteristicile personale ale psihoterapeutului, contextul de viață, și relația construită între terapeut și client (relația terapeutică). O combinație optimă între acești factori contribuie la eficacitatea tratamentului psihologic.

 

Rezultatele a peste 20 de studii de meta-analiză, au fost redefinite în câteva concluzii științifice, cu implicații majore atât pentru psihoterapeuți cât și pentru clinicieni (Norcross, 2011).

§  Relația terapeutică are o contribuție consistentă și substanțială în recuperarea clientului în toate tipologiile de psihoterapii studiate (ex. terapia psihanalitică, terapia cognitivă, terapia comportamentală, terapia sistemică);

§  Relația terapeutică contribuie la procesul de recuperare a clientului la fel de mult ca și metoda specifică de tratament (psihoterapie);

§  Ghidurile de bune practici și tratament ar trebuie să accentueze importanța calităților și a modelului de comportament specific terapeutului pentru promovarea relației terapeutice;

§  Practicieni ar trebui să monitorizeze răspunsul clientului la relația terapeutică și la implicarea în tratament. Aceste tipuri de monitorizări asigură o creștere a oportunităților de reparare a rupturilor la nivelul alianței,  îmbunătățesc relația terapeutică, modifică din punct de vedere tehnic strategiile și contribuie la evitarea ieșirii premature din terapie (Lambert, 2010);

§  Eforturile de promovare a celor mai bune practici validate științific (EBP) care nu integrează și relația terapeutică sunt incomplete și pot deveni  înșelătoare;

§  Relația terapeutică alături de metodele de tratament, caracteristicile clientului și calitățile terapeutului sunt determinate pentru eficacitatea procesului terapeutic. O înțelegere comprehensivă a eficacității (sau ineficacității) psihoterapiei cuprinde toate aceste determinate și variatele combinații optime;

§  Adaptarea sau ajustarea relației terapeutice la caracteristicile individuale ale clientului asigură o sporire a eficacității.

 

În continuare sunt descrise particularitățile relației terapeutice în funcție de forma de psihoterapie care definește tratamentul psihoterapeutic aplicat de practician. În fiecare subcapitol sunt prezentate elementele particulare ale relației terapeutice folosind un limbaj teoretic neutru și o serie de exemple concrete a comportamentelor specifice de relaționare. Aceste subcapitole conțin revizuiri ale meta-analizelor cu privire la elementele relației terapeutice și succesul terapiei.

 

Alianța în psihoterapia individuală

Definiție: Alianța terapeutică a fost definită în diferite moduri, dar consensul din majoritatea definițiilor este dat de calitatea parteneriatului și colaborarea reciprocă dintre terapeut și client. Bordin (1994) sugerează că într-o primă etapă a tratamentului alianța este construită în principal din legătură emoțională pozitivă între terapeut și client (încredere, respect, simpatie), pe baza abilității celor doi de a decide asupra obiectivelor terapeutice și prin stabilirea unui consens mutual cu privire la diferitele sarcini (prescripții comportamentale, asocieri libere etc.) care reprezintă conținutul unui psihoterapii specifice.

 

Exemplu clinic: Dezvoltarea și maturarea alianței nu se produce separat de metodele pe care le aplică terapeutul clientului, alianța este influențată și în același timp este parte a tot ceea ce se întâmplă în terapie. Următorul exemplu reprezintă un model de interacțiune, în diada terapeut – client, care contribuie la dezvoltarea alianței de lucru.

 

Terapeutul: Poate revedem puțin lucrurile. Eu sunt terapeut, dar nu pot să vă ofer o pastilă magică sau să vă repar. Și identificarea acestor pattern-uri neterminate nu pare să aibă prea mult sens acum. Dar am auzit că ești dispus să colaborăm bine împreună.

 

Terapeutul devine conștient de ambivalența emoțională a clientului cu privire la gestionarea trecutului și dorința de a se implica într-un proces terapeutic – astfel clinicianul își redefinește agenda terapeutică și îl asigură pe pacient de angajamentul în construirea unui relații de colaborare. Terapeutul se abate de la planul terapeutic și face o prioritate din negocierea relației de colaborare.

 

Revizuirea studiilor - meta-analiza: Au fost revizuite studiile din perioada 1973-2009 inclusiv. Criteriile de incluziune în analiză au fost ca: autorii să facă referire la variabilele procesului terapeutic precum alianță (incluzând diferite variante ale acestui concept); cercetarea să fie bazată pe practici clinice; studiul să aibă cel puțin cinci participanți; intervenția să fie de tip individual; clienții să fie adulți; și datele statistice să fie pliabile pentru extragerea unor indicatori cu privire la relația dintre alianță și rezultate.  În total au fost identificate 201 studii (158 publicate și 53 ne-publicate) care îndeplineau criteriile de selecție. Numărul de pacienți implicați în studii au fost de 14, 000 de persoane. Mărimea efectului global (EG) – ajustat la dimensiunile eșantionului și intercorelația dintre măsurile rezultatelor a fost r=. 275. Amploarea raportului reprezentând aproximativ  8% din totalul variațiilor cu privire la rezultatele terapiei. Alianța, împreună cu efectele terapeutului, reprezintă unul dintre cei mai puternici factori care influențează succesul terapiei (Wampold, 2001). În plus EG, care din punct de vedre statistic este foarte robust (p>.001), pare să fie lipsit de biasări de publicare și este similar la mai multe tipuri de tratament (Horvath, Del Re, Fluckiger, Symonds, 2011). Au fost identificate diferențe cu privire la punctele forte ale relației dintre alianță - rezultate, deoarece acesta a fost raportată fie de terapeut, fie de client sau un observator. În general, părerea clientului reprezintă cel mai bun predictor. Corelația dintre alianță și rezultate crește o dată cu progresul tratamentului în timp, dar apariția foarte vremelnică a alianței (la a trei sau a patra ședință) reprezintă o pronostic nu doar pentru rezultate dar și pentru recăderi.

 

Practici terapeutice:

  • Dezvoltarea unui bune alianțe este esențială pentru succesul psihoterapiei, indiferent de tipul de tratament;
  • Abilitățile terapeutului de a lua în considerare nevoile clientului, așteptări și implementarea planului terapeutic sunt esențiale în construirea alianței;
  • Deoarece, adesea, terapeutul și clientul analizează în mod diferit alianța, se recomandă o monitorizare activă a alianței pe tot parcursul procesului terapeutic;
  • Răspunsurile non-defensive la ostilitatea sau negativitatea unui client sunt critice pentru stabilizarea și menținerea unui alianțe puternice;
  • Evaluările clientului cu privire la calitatea relației reprezintă cel mai bun predictor de măsurare a rezultatelor.
 

Alianța în psihoterapia cu copii și adolescenți

          Definiție: Alianța în tratamentul copiilor și a adolescenților a fost conceptualizată ca o legătură de colaborare între client și terapeut. Alianța terapeutică cu copii și adolescenți, are o formă mai degrabă unitară decât multidimensională (Faw, Hogue, Johnson, Dimond, Liddle, 2005).

          În această relației există alte diferențe semnificative cauzate de procesul de dezvoltare. O legătură pozitivă între copil și terapeut, este bazată pe capacitatea terapeutului de a stimula clientul, pe simțul umorului, sau pe întăririle oferite, în special la clienții mai mici. Dezvoltarea cognitivă îi poate limita pe mici clienți, în special atunci când vine vorba de evaluarea conexiunilor, a sarcinilor terapeutice și a stabilirii obiectivelor, motiv pentru care implicarea părinților sau a persoanelor de referință este un aspect esențial în tratamentul copiilor.

Exemplu clinic:  Următorul exemplu ilustrează o legătură emoțională puternică între terapeut și clientul adolescent.

Terapeutul: Deci, ce se întâmplă cu adevărat atunci când ești copleșit?

Clientul: Nu-mi place să vorbesc cu nimeni. Vreau să fug, să fiu lăsat în pace. Tata mă întreabă mereu ce se întâmplă, ce fac și îi spun că nu este nimic și merg din cameră.

Terapeutul: Tu îți dorești doar puțin spațiu. Nu vrei să fi forțat.

Clientul: Exact.

Terapeutul: Aici, însă eu am să te întreb despre emoțiile și stările tale. Dacă vei simții că forțez, este posibil să nu vrei să vorbești cu mine?

Clientul: Nu cred că acest lucru se va întâmpla, vorbitul mă ajută, mă descarc astfel. Când sunt trist, mă ajută dacă mă gândesc la ceea ce am vorbit cu tine, deoarece știu că tu mă înțelegi.

 

          Revizuirea studiilor - meta-analiza: S-au luat în calcul doar persoanele sub 18 ani. În baza unui proces amplu de căutare au fost identificate 29 de studii cu 2,202 clienți copii și adolescenți și 892 de părinți. Efectul global a fost .19. Evaluările atente au demonstrat că alianța este relativ robustă indiferent de grupa de vârstă (copii, adolescenți și părinți) și tipul de tratament. Au existat însă unele sugestii care evidențiau o relație mai puternică între alianță și rezultate, în rândul terapeuților de orientare behavioristă, dar diferențele nu sunt semnificative din punct de vedere statistic.

 

Practici psihoterapeutice:

  •  Alinați, atât cu copilul cât și cu părinții acestuia, este un predictor al succesului terapiei. Psihoterapeuții trebuie să dezvolt multiple alianțe de lucru, nu doar cu copilul sau adolescentul. O alianță solidă cu părinții poate fi importantă în special pentru continuarea tratamentului;
  •  Părinții și adolescenții adesea au opinii diferite cu privire la obiectivele tratamentului. O bună alianță atât cu adolescentul cât și cu părinții, implică din partea terapeutului un plan de tratament integrativ și complex care să fie adaptat atât nivelului de dezvoltare al copilului cât și la perspectivele părinților;
  • Menținerea în timp a unei alianțe pozitive cu clienții, este un predictor al succesului în terapia aplicată la copii și adolescenți. Terapeuții sunt încurajați să monitorizeze continuu demersul terapeutic.
 

Alianța în terapia de cuplu și familie

          Definiție: La fel ca și în terapia individuală, alianța de lucru în terapia de cuplu și familie (TCF) implică crearea unei legături emoționale puternice, precum și negocierea obiectivelor și a sarcinilor împreună cu terapeutul. Adesea, membrii familiei au opinii diferite cu privire la obiectivele terapeutice și efectuarea prescripțiilor comportamentale. În TCF fiecare persoană observă și este influențată de felul în care ceilalți membri ai familiei simt și gândesc despre terapie, precum și de modalitatea în care cuplul sau familia răspunde, ca un întreg, la ceea ce se întâmplă în terapie (Friedlander, Escudero, Heatherington, 2006).

          Unicitatea TCF este dată de faptul că în fiecare moment al tratamentului, sunt multiple alianțe care interacționează sistematic (Pinsof, 1994). De exemplu, nivelul de încredere investit de o mamă în persoana terapeutul poate să influențeze (pozitiv sau negativ) angajamentul adolescentului într-un proces terapeutic.  Implicarea adolescentului este de asemenea biasată și de legătura emoțională dintre acesta și mamă, mai exact de sentimentul de siguranță, și consensul în legătură cu problemele existente, obiectivele și nevoia de tratament. Această alianță la nivel de sistem, este decisivă pentru TFC (Friedlander et al. 2006).

 

Exemplu clinic: Un cuplu de vârstă mijlocie, îi aduce pe cei doi adolescenți, reticenți, la terapie. Fiica care este cu un nivel crescut de anxietate, refuză să vorbească în timpul terapiei, la fel face și băiatul  care  a vandalizat mașina vecinilor și care a decăzut la școală. În timp ce părinții abia dacă se mai uitau unul la celălalt, amândoi au insistat asupra faptului că cei doi copii au o mare nevoie de ajutor. Astfel la finalul primei ședințe, era clar că exista o lipsă a cadrului securizant și o foarte redusă alianță cu familia.

          Printr-o focusare strategică asupra diferitelor alianțe, terapeutul inițiază un nou plan de lucru. Acesta începe prin separarea părinților de copii, și astfel sporește nivelul de siguranță și capacitatea de negociere a diferitelor obiective la nivel de subsisteme. În relația cu adolescenții, terapeutul accentuează încrederea, onestitatea și confidențialitatea – acesta explică importanța colaborării în psihoterapie – ajutându-i, apoi, pe adolescenți în definirea obiectivelor personale, și cel mai important aspect el se prezintă ca un aliat al adolescenților. În alianța cu părinții, terapeutul accentuează nevoia unui parenting axat pe colaborare, dincolo de starea acestora de “divorț emoțional”. Utilizând legătura personală cu fiecare membru al familiei în vederea implicării acestora în terapie, terapeutul a fost capabil să redefinească obiectivele fiecărui membru în obiective ale sistemului familial.

 

          Revizuirea studiilor - meta-analiza: Au fost analizate 24 de studii (7 de cuplu, 17 de familie, însumând în total 1,461 de clienți) în care alianța este utilizată ca predictor al: retenției la tratament, îmbunătățirii pe parcurs și al rezultatelor finale. Efectul global a fost r= . 26, cu un nivel de încredere de 95% pentru intervalul .33 și .20. Aceste rezultate indică că asocierea dintre alianță și rezultatele terapiei este sunt semnificative din punct de vedere statistic.

 

Practici psihoterapeutice:

  • Terapeutul trebuie să fie conștient de ceea ce se petrece în sistemul familial, să monitorizeze legăturile personale și acordul cu privire la obiectivele și sarcinile de lucru pentru fiecare membru în parte;
  • Alianța cu întreg sistemul, este o dimensiune particulară a alianței de lucru;
  • Un aspect important în TFC este ca fiecare membru al familiei să se simtă în siguranță și confortabil cu ceilalți în contextul terapeutic. Crearea unui spațiu securizant este un aspect critic în special la începutul terapiei. Un terapeut care se aliază mult prea puternic cu adolescentul rezistent poate leza alianța cu părinții acestuia.
 
 

Coeziunea în terapia de grup

          Definiție: Coeziunea reprezintă relațiile terapeutice în psihoterapia de grup și are două dimensiuni:  structura relației și calitatea relației.   Structura se referă la direcția relației. În descrierea direcției, coeziunea verticală de referă la percepțiile membrilor din grup asupra competenței, deschiderii și autenticității liderului de grup. Coeziunea orizontală descrie relația dintre membrii grupului. Calitatea relațiilor de la nivelul grupului este definită de ceea ce simt membri grupului față de lider și față de ceilalți participanți la grup, de obiectivele grupului și de empatia manifestată față de lider sau conflictele din grup (Johnson, Burlingame, Olsen, Davies, Gleave, 2005).

 

Exemplu clinic: Acest exemplu, reprezintă un moment din a 14 ședință a unei terapii de grup cu 15 întâlniri și ilustrează aspectele multidimensionale ale coeziunii (reprezentate cu italic).

Liderul către Mihai: Mihai, ești ok? La ultima ședință am perceput o oarecare supărare. Lider-membru, sondarea relației negative

Mihai: Trebuie sa-mi cer scuze de la tine…am spus că nu este treaba ta (grupul râde)..dar ceea ce am vrut să-și transmit este că nu gestionez prea bine starea emoțională și de aceea nu pot să împart cu tine ceea ce simt. Relație negativă între membru și lider

Liderul: Tu ai făcut foarte multe lucruri bune în ultimele luni, dar este  adevărat că dacă nu vreai să împărtășești ceva înseamnă că există o dificultate de gestionare. Treabă pozitivă între lider și membru

Mihai: De asemenea îmi displace că Andra nu este prezentă azi. Îmi lipsește. Legătură pozitivă între membru și membru

Mihai: M-am gândit mult la ea și la criza prin care trece, și am vrut să te sunt sa-ți cer numărul ei de telefon….(în timp ce ei vorbesc, Andra întră în sală, și întregul grup se bucură de prezența ei). Legătură pozitivă între grup și membru

Mihai către Andra: Îmi cer iertare pentru comportamentul meu de data trecută. Am fost lipsit de tact. Îmi pare rău. Relație negativă între membru-membru

Andra către Mihai. Nu m-a dărâmat, dar îți accept scuzele. Înseamnă foarte mult pentru mine gestul tău. Legătură pozitivă între membru și membru

 

          Revizuirea studiilor - meta-analiza: S-au analizat un număr de 40 de studii, însumând 3,323 de participanți, cu privire la asocierea dintre coeziune și succesul terapiei de grup. Efectul global este semnificativ din punct de vedere statistic, având o corelație moderată (r=.25). Aceste rezultate sugerând că odată cu creșterea coeziunii grupului, clienții își îmbunătățesc rezultatele și simptomatologia psihologică descrește. Această corelație a fost obținută la nivelul terapiilor de grup aplicate în contexte diferite (spitalizarea și ambulatoriu) și cu clasificări de diagnostic diferite.

 

Practici terapeutice:

  • Coeziunea este în mod fiabil asociată cu rezultatele grupului, când rezultatele sunt definite ca scăderi ale simptomatologiei sau îmbunătățiri ale funcționării interpersonale. Toți liderii de grup ar trebui să favorizeze coeziunea prin manifestări multiple;
  • Coeziunea este cu siguranță implicată în recuperarea pacienților atunci când vorbim despre orientarea cognitiv-comportamentală, psihanalitică sau  interpersonală;
  • Liderul de grup întărește interacțiunea dintre membrii, indiferent de orientarea teoretică;
  • Coeziunea este mai puternică când un grup are mai mult de 12 sesiuni și o compoziție de 5 până la 9 membri. Coeziunea de grup se construiește în timp.
 

          În final vom prezenta două dintre cele mai frecvent citate lecții, din ultima decadă, a cercetărilor științifice cu privire la eficacitatea psihoterapiei.

  • Relația dintre client și clinician este crucială, o determinată fundamentală a succesului terapeutic. Ambii participanți se implică în efortul uman numit proces terapeutic;
  • Pe măsură ce dezvoltăm și cultivăm puterea relației interumane putem fi ghidați de rezultatele cercetărilor științifice, adică să practicăm o psihoterapie validată științific.
 

Referințe bibliografice:

Bordin, E. S. (1994). Theory and research on the therapeutic working alliance: New directions. In A. O. Horvath & L. S. Greenberg (Eds.), The working alliance: Theory, research, and practice. New York: Wiley.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Faw, L., Hogue, A., Johnson, S., Diamond, G. M., & Liddle, H. A. (2005). The Adolescent Therapeutic Alliance Scale (ATAS): Initial psychometrics and prediction of outcome in family-based substance abuse prevention counseling. Psychotherapy Research, 15(1–2), 141–154.

Faw, L., Hogue, A., Johnson, S., Diamond, G. M., & Liddle, H. A. (2005). The Adolescent Therapeutic Alliance Scale (ATAS): Initial psychometrics and prediction of outcome in family-based substance abuse prevention counseling. Psychotherapy Research, 15(1–2), 141–154.

Horvath, A. O., Del Re, A., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Lambert, M. J. (2010). Prevention of treatment failure: The use of measuring, monitoring, & feedback in clinical practice. Washington, DC: American Psychological Association.

Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 139–193). New York: Wiley.4

Miller, S., Wampold, B., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5–14.

Miller, S., Wampold, B., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5–14.

Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Norcross, J. C., Hogan, T. P., & Koocher, G. P. (2008). Clinician’s guide to evidence-based practices: Mental health and the addictions. New York: Oxford University Press.

Shirk, S. R., & Karver, M. (2011). Alliance in child and adolescent therapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Shirk, S., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 462–471.

Shirk, S., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 462–471.

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate. Mahwah, NJ: Erlbaum.

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum.

Shirk, S. R., & Karver, M. (2011). Alliance in child and adolescent therapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Burlingame, G. M., & Barlow, S. (1996). Outcome and process differences between professional and nonprofessional therapists in time-limited group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 46, 455–478.

Burlingame, G., McClendon, D. T., Alonso, J. (2011). Group cohesion. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Johnson, J. E., Burlingame, G. M., Olsen, J. A., Davies, D. R., & Gleave, R. L. (2005). Group climate, cohesion, alliance, and empathy in group psychotherapy: Multilevel structural equation models. Journal of Counseling Psychology, 52, 310–321.

Ultima modificare Marţi, 01 Mai 2012 13:06
IRPI Admin

IRPI Admin

Institutul Roman de Psihoterapie Integrativa

E-mail Această adresă de e-mail este protejată de spamboţi; aveţi nevoie de activarea JavaScript-ului pentru a o vizualiza
Login pentru a posta comentarii

Institutul Roman de Psihoterapie Integrativa

© Copyright 2012.

Institutul Roman de Psihoterapie Integrativa

IRPI este o organizaţie profesională, non-guvernamentală care activează în domeniul psihologiei şi psihoterapiei integrative, acreditată de Colegiul Psihologilor din România şi Asociaţia Europeană de Psihoterapie Integrativă.

Site administrat de www.websystem.ro