Modelul integrativ al terapiei cognitiv-sociale, Maria Siwiak Kobayashi

Joi, 12 Februarie 2015 20:28 Scris de  IRPI Admin
Evaluaţi acest articol
(7 voturi)

Modelul integrativ al terapiei cognitiv-sociale practicate în

Clinica pentru nevroze de la Institutul de Psihiatrie şi Neurologie

din Varşovia

Maria Siwiak-Kobayashi

 

Traducere: Psihoterapeut  Integrativ Alexandra Cercel 

 Sursa:  Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2008; 1, 5-20, secventa 

Când, în 1956, Stefan Leder a început organizarea a ceea ce mai târziu a devenit Clinica pentru Nevroze, începând cu o secţie mică pentru pacienţi nevrotici din Clinica Psihiatrică a Institutului Psihoneurologic (IPiN), acesta înţelegea patogeneza tulburărilor nevrotice în special în categorii psihosociale, deşi înţelegea clar şi factorii biologici [7,8,9,10]. Aşadar, modelul teoretic de la baza sistemului terapeutic elaborat la clinica pentru nevroze din cadrul IPiN a fost de la început dominată de o înţelegere holistă a esenţei fiinţei umane şi una multifaţetată a originilor tulburărilor nevrotice. Emergenţa tulburărilor nevrotice a fost privită drept rezultat al achiziţionării anumitor atitudini, abilităţi şi comportamente dependente de caracteristicile biologice ale individului şi anumite condiţii sociale [11].

La acel moment, Profesorul Leder definea cadrul său conceptual şi metodologia tratamentului ca fiind eclectice. Acest lucru însemna că el a creat metoda şi a iniţiat procesul de elaborare a unui sistem complex şi coerent de terapie, folosind lucrările autorilor contemporani sau ale predecesorilor săi, ale şcolilor de psihoterapie care abia şi începeau activitatea şi alte teorii psihologice curente. Trebuie să luăm în cosiderare că, la acel moment, adjectivul „eclectic”, în sine, nu avea sensul peiorativ ce i s-a atribuit mai târziu, mai precis, o colecţie aleatorie de tehnici, şi nu folosirea creativă a a mai multor resurse. De fapt, mulţi fondatori a mai multor orientări în psihoterapie din anii ’50 şi 60’ îşi defineau teoriile ca fiind eclectice. În ziua de azi, aceste tipuri de orientări sunt, mai degrabă, numite integrative. Uneori, integrarea în psihoterapie este considerată a fi rezultatul nu doar a gândirii teoretice,  ci şi a multor ani de practică, ceea ce face un terapeut conştient de multitudinea de cauze din spatele tulburărilor şi nevoia de a le include în terapie. De fapt, lucrul cu o singură sferă a psihicului sau doar cu o singurp perioadă de viaţă reduce eficienţa pe termen lung a tratamentului; cu alte cuvinte, slăbeşte posibilitatea prevenirii unor tulburări viitoare când o nouă situaţie dificilă apare în viaţa pacientului. Acest comentariu se aplică situaţiilor când avem de-a face numai cu erori cognitive existente, limitându-ne la a schimba doar un anumit tip de comportament (în acest caz, procesele cognitive, de exemplu gândirea), dar şi atunci când obţinem informaţii doar despre experienţele şi conflictele timpurii. Această limitare oarecum inevitabilă a terapiei exclude multe arii esenţiale din afara activităţii terapeutice, care restricţioneză abilitatea pacientului de a face faţă diferitelor situaşii dificile din viitor. Drept pentru care, majoritatea terapeuţilor observă în experienţa lor profesională nevoia de a fi mai integrativi în abordarea lor. Integrarea trebuie înţeleasă nu doar ca o înglobare a mai multor feluri de a vedea problemele pacientului şi de a plica diferite metode de tratament, ci şi ca un amalgam de elemente diferite ce constituie profilul pacientului, de exmplu, cum este pacientul, cine este el, cum gândeşte, ce sentimente are, precum şi comportamentul.

Integrarea, rezultând din practică, este cel mai adesea bazată pe folosirea metodelor diverse cu acelaşi pacient, pentru a atinge o gamă mai variată de schimbări. Nu este insoţită si nu este mereu precedată de integrare, la nivelul întelegerii teoretice, a fiinţei umane ca individualitate şi a tulburărilor sale.

Principiile teoretice ale sistemului nostru de terapie pot fi numite eclectice, din perspectiva diverselor surse de inspiraţie pe care Prof. Leder si colegii săi le-au folosit [12]. Totuşi, conceptul clar definit de tulburare si scopurile terapiei, la fel ca si folosirea metodelor de terapie variate, deşi bazate pe asumpţii teoretice similare, necesită ca metoda să fie numită mai degrabă „integrată”, iar modelul de tratament „integrativ”. Considerăm că „integrativ” denotă o mai strictă disciplină teoretică si consistenţă a procedurii terapeutice decât cea înţeleasă prin termenul „eclectic” şi se pare că aceasta este sensul ce este larg folosit în ziua de azi.

În prima parte a lucrării, Prof. Leder a prezentat sursele de inspiraţie pentru principalele asumpţii teoretice ce au stat la baza modelului terapeutic folosit în Secţia pentru Nevroze şi, mai târziu, în Clinica pentru Nevroze (vezi in Articole lucrarea prof. Leader).

Condiţionarea istorică a abordării cognitive şi integrării în psihoterapie, Stefan Lede

Ceea ce este uimitor, este faptul că de la bun început viziunea variată: holistică, biopsihosocială asupra fiinţei umane şi asupra tulburărilor de sănătate a fost în mod continuu principala teză a sistemului de terapie la Clinica pentru Nevroze. Integrarea (la nivel teoretic) a abordărilor biologice, psihologice şi sociale a fost şi este principiul fondator al acestui model de terapie. Integrarea diverselor metode de tratament a fost, de asemenea, o trăsătură esenţială a practicii clinice la Clinica pentru Nevroze, drept o consecinţă directă a înţelegerii tulburării nevrotice ca afectând „întreaga personalitate, elementele cele mai de bază ale „Sinelui”. Cuvintele lui Kronfeld asupra psihagogiei citate de Leder anterior ilustrează nevoia de a aplica toate procedurile şi metodele de schimbare, dependente de caracterul tulburării şi de simptomele pacientului.” [2]

Al doilea element esenţial al teoriei şi practicii terapeutice este importanţa de bază atribuită procesului de învăţare, în special învăţării sociale, cât psihologia socială, înţeleasă la modul general, mai ales teoriile rolurilor şi grupurilor amintite de autor în prima paret a lucrării de faţă [13].

În procesul social de învăţare, Leder [14, 15] distinge două faze ale învăţării: prima fază bazată pe efectul placebo, legat de îndeplinirea aşteptărilor pacientului, ce are un caracter mai pasiv şi a doua fază, centrată pe căutarea activă în vederea rezolvării de probleme şi a învăţării sociale cu toate atributele ei.

Concurent cu formarea principiilor învăţării sociale în teoria şi practica psihoterapiei aplicată la Clinica pentru Nevroze, noi teorii ale învăţării sociale au devenit populare la nivel internaţional, teorii care au avut un impact asupra practicii şi cercetării realizate la Clinică. De exemplu, câteva elemente listate mai jos ale teoriei învăţării sociale ale lui J. Rotter [16] sunt congruente cu principiile teoriei noastre:

-       o largă înţelegere a termenului de „comportament”, no doar ca şi comportamnet motric, ci şi ca activitate cognitivă, reacţii emoţionale, etc.

-       luarea în considerare a aşteptărilor ca variabile cognitive ce influenţează comportamentul

-       accentuare importanţei aşteptărilor legate de sursa soluţiei problemei: locusul de control intern sau extern

-       semnificaţia încrederii interpersonale.

În teoria cognitiv-socială alui Bandura [17], atât accentul pus pe modelare, observare şi copiere în procesul învăţării sociale, cât şi înţelegerea esenţei învăţării în achiziţionarea de noi atitudini în procesarea datelor primite în intercaţiunea socială, de exemplu în procesul social, sunt analoage abordării de faţă.

Alte câteva elemente integrante ale premisei teoretice a terapiei în Clinica pentru Nevroze se pot găsi în psihologia umanistă, de exemplu piramida nevoilor a lui Maslow şi definiţia atitudinilor a lui Allport, ce au influenţat percepţia etiopatogenezei a tuburării nevrotice şi definirea scopului psihoterapiei ca schimbare a atitudinii. Leder face referire la aceste aspecte  în prima parte a lucrării. Se pare că psihoterapia umanistă a lui Rogers şi terapia existenţială au avut, la rândul lor, un impact asupra practicii terapeutice din clinica noastră, în special asupra percepţiei relaţiei terapeut-pacient şi asupra înţelegerii mai profunde a rolului terapeutului şi a grupului în procesul psihoterapeutic. Behaviorismul, cu origini în teoriile lui Pavlov, Thorndike şi Skinner, îm sensul de condiţionare, dar şi în sensul atenţiei acordate substraturilor biologice ale acestor comportamente a avut o influenţă de necontestat asupra asumpţiilor teoretice şi metode lor de terapie. Clinica pentru Nevroze a fost primul centru din Polonia ce a introdus proceduri comportamentale, în anii ’60, în special în tratarea tulburărilor anxioase şi obsesiv-compulsive [18,19]. Metodele aplicate la acel moment implicau training comportamental prin expunere graduală la stimuli, metoda desensibilizării sistematice a lui Wolpe [20], şi, de asemenea, tehnica înglobării şi modelării (utilizată în principal în tulburarea obsesiv-compulsivă). Totuşi, teoriile ce merg mai departe de sistemul stimul-răspuns, bazate pe abordările învăţării, sunt cele care s-au dovedit a fi cu adevărat semnificative din punct de vedere teoretic şi practic. Se pare că lucrarea lui Dollard şi Miller, publicată în Plonia în 1956 [21], a jucat un rol special ca o prezentare cuprinzătoare a descoperirilor descrise anterior în terminologie psihanalitică şi discutate acum în conceptele teoriei învăţării.

De fapt, gândirea la învăţare ca la unul dintre mecanismele de bază ale dezvoltării umane este centrală tuturor abordărilor cognitive şi comportamentale.

Este clar din prima parte a acestei lucrări că fondatorul modelului terapeutic din Clinica pentru Nevroze din cadrul IpiN a ataşat o semnificaţie specială, încă de la început, rolului „convingerilor eronate şi anxietăţii” în etiopatogeneza tulburărilor. A extras din viziunea lui Dubois asupra semnificaţiei insight-ului în condiţionarea psihologiocă a bolilor ca o condiţie necesară a schimbărilor terapeutice şi necsitatea schimbării unor „atitudini psihologice” mai generale ale pacientului pentru prevenirea recidivării tulburărilor.

Aceste asumpţii care sunt chiar la baza teoriei şi terapiei aplicate la Clinica pentru Nevroze sunt identice cu alte trenduri contemporane în psihoterapie, inclusiv teoriile cognitive.

Teoriile cognitive ce s-au dezvoltat de la sfârşitul anilor ’50 acordă atenţie specială falselor convingeri (Ellis) şi distorsiunilor cognitive (Beck) ca elemente patogenice în tulburările psihologice. Totuşi, acestea nu se referă direct la mecanismele găsite în viaţa pacientului ce au dus la formularea falselor convingeri sau erorilor logice – acestea sunt toate numite experienţe timpurii.

Aceste terapii cognitive, din ce în ce mai populare, ca terapia raţional-comportamentală a lui Ellis [22], teoria cognitivă a lui Beck[23], teoria cognitiv-comportamentală a lui Mahoney, bazată pe aşa-numitele cunoştinţe personale [6] sau teoria cognitiv-comportamentală a lui Meichbaum, bazată pe învăţarea  strategiilor de rezolvare a problemelor [24], utilizează tehnici de învăţare, principii şi tehnici comportamentale cum ar fi realizarea activităţilor casnice sau revederea convingerilor prin confruntarea cu realitatea [25]. În ciuda faptului că aceste teorii deiferă de metodele comportamentale clasice – bazate pe condiţionare clasică sau instrumentală, o înţelegere a esenţei tulburărilor ca fiind cognitive, referindu-se la „comportamentul” specific uman, ca gândirea, emiterea judecăţilor, evaluare, procesarea cognitivă a informaţiilor – acestea, de fapt, consideră terapia ca un proces de schimbare a „comportamentelor cognitive” eronate. Ei nu caută în trecutul pacientului, nici nu îşi propun să realizeze un insight în experienţa sa  pentru a găsi sursa convingerilor eronate; ei nu încearcă să schimbe  emoţiile pacientului privind experienţele timpurii. De fapt, ei se centrează exclusiv pe problemele trăite pe perioada tratamentului, pe convingeri eronate, metode de rezolvare a problemelor şi deformări logice. În acest sens, acestea pot fi comparate cu metode comportamentale axate pe „supraînvăţare” în termeni de simptome şi comportamente. Ambele grupe de metode sunt caracterizate de un nivel înalt de directivitate din partea terapeutului şi de structurări extensive ale întregii terapii şi sesiunilor individuale.

Supoziţiile pe care Leder le discută când îl citează pe Dubois stau chiar la baza teoriei sistemului terapeutic utilizat în Clinica pentru Nevroze din cadrul IpiN. Acestea se învârt în jurul semnificaţiei „convingerilor şi fricilor eronate” şi un insight asupra condiţionării psihologice a bolii fiind o condiţie necesară pentru schimbarea unor „atitudini psihologice” mai generale pentru a preveni recurenţa tulburărilor sau disfuncţiilor. Aceste supoziţii sunt identice cu funcţiile altor teorii contemporane, inclusiv ale teoriilor cognitive.

 

Principiile terapiei social-cognitive integrative la Clinica pentru Nevroze 

Sistemul de tratamente terapeutice disponibile la Clinica pentru Nevroze, care s-a dezvoltat concurent şi comparabil cu principalele teorii în psihoterapie, psihologie şi medicină în lume, este încă bazat pe două principii esenţiale: abordarea holistică şi învăţarea socială.  Merită reţinut faptul că, în anii ’50, când psihoterapia era dominată de psihanaliză şi behaviorismul abia începea să fie cunoscut la nivel mondial, psihiatria umanistă abia începea să prindă rădăcini. Psihiatria umanistă – o teorie cu caracter holistic, congruentă cu modelul biopsihosocial al tulburărilor de sănătate – a reprezentat modul de gândire ce avea să devină popular abia în anii ’70, în forma finisată abia în decadele recente, din principiile medicinei holistice, concepând fiecare boală în termenii corelaţiei diverşilor factori cum ar fi cei biologici, psihosociali, existenţiali şi filosofici.

Practica clinică integrativă 

Este un rezultat direct al principiilor discutate mai sus şi îşi găseşte forma în consecinţele acestora. Are scopuri clar definite , un repertoriu specific de metode terapeutice pentru a le atinge, o metodă specifică de analiză a pacientului şi a problemelor sale şi un tip şi o semnificaţie clar definite ale contactului terapeutic şi ale fennomenelor de grup.

Obiectivele terapeutice vizează mai mult decât ameliorarea simptomelor pacientului. Acestea includ schimbarea atitudinilor, în concepţia tridimensională a lui Allport, şi sunt centrate pe lărgirea şi schimbarea mecanismelor şi strategiilor de a face faţă problemelor mai eficient în viitor [26]. Aceste obiective presupun luarea în considerare şi a factorilor biologici ce cauzează probleme de sănătate. Metodele utilizate la Clinica pentru nevroze sunt caracteristice terapiei pe termen scurt, integrativă, intensivă, bazată pe învăţare cognitivă şi socială. Obiectivul principal al tratamentului intensiv, de zece săptămâni, nu este doar îmbunătăţirea simptomelor, ci şi iniţializarea  şi direcţionarea schimbărilor viitoare  în personalitatea pacientului, în principal prin modificarea atitudinilor, ce, conform lui Allport, includ o parte cognitivă (judecăţi, evaluări convingeri) [27], o parte emoţională (răspunsul emoţional la evenimente interne şi externe) şi o parte comportamentală (răspunsuri comportamentale observabile). Aceste atitudini se referă la diverse persoane sau evenimente semnificative pentru pacient, fie din prezent sau din trecut, în special din copilărie când procesele de învăţare au o mare influenţă asupra  concepţiei pe care copilul şi-o formează despre lume, şi asupra răspunsurilor şi comportamentelor din viaţa de mai târziu, deci astfel, acestea sunt responsabile într-o mare măsură pentru problemele şi dificultăţile de adaptare (dezadaptare) [28,29,30].

Scopul terapiei este mai larg decât cel al majorităţii celorlalte şcoli cognitiv-comportamentale contemporane; implică nu doar schimbări de atitudine sau ale modurilor de gândire şi de a răspunde la situaţii sau evenimente prezente, ci şi obţinerea unui insight asupra mecanismelor psihologice ce creează atitudinile dezadaptative. Acest insight trebuie să ajute pacienţii să îşi modifice răspunsurile şi „dependenţele” de influenţele destructive ale acelor evenimente trecute. Procesul terapeutic vizează trecutul, prezentul şi viitorul. Toţi pacienţii sunt trataţi în cadrul aceluiaşi program de terapie, cu toate că fiecare pacient este tratat individual şi întreaga echipă clinică se implică în probleme sale şi recomandă forme adiţionale de terapie dacă acestea sunt solicitate.

Învăţarea sau măcar supraînvăţarea socială apare în contexte diferite – de la terapie individuală (în relaţie cu un psihoterapeut), terapie de grup (contactul cu un grup mic de copacienţi) până la o comunitate terapeutică (prin participarea la viaţa în comunitate, ce îi implică pe toţi pacienţii şi membrii statului).

Modurile de a obţine schimbarea includ tratament psihologic şi social bazat pe învăţarea socială în contexte diferite (individual, terapie de grup şi alte forme de grupuri nonverbale, comunitatea terapeutică) [32]. Aceste interacţiuni se adresează variatelor aspecte ale vieţii psihologice personale, definită prin componentele cognitive emoţionale şi comportamentale ale atitudinilor.

 Acţiuni în invăţarea cognitivă

 

Scopul lor este de a descoperi un insight, nu doar in pattern-urile cognitive tipice caracteristice, percepţia şi evaluarea evenimentelor pacientului, ci şi prin găsirea inter-relaţiilor dintre acestea, precum şi emoţiile şi comportamentul pacientului.

Unele dintre aceste tehnici sunt mai mult învăţări sociale prin imitatie, modelare (Rotter şi Bandura); altele prin rezolvare de probleme sau realizarea unei sarcini, cum ar fi scrisul în jurnal (vezi M. Siniak-kobazaski, C. Brykczynska [33]).

Impactul asupra comportamentului si prin tehnici comportamentale

Implică diferite forme de training comportamental orientate spre schimbările în sfera de simptome (expunerea graduală la stimuli generatori de anxietate, tehnici de înglobare, de sensibilizare, modelare comportamentală şi exersare activă a comportamentelor sociale prin joc de rol, rezolvarea problemelor interpersonale imediate, susţinute de training asertiv sau tehinici similare de dispute constructive).

Aplicare presiunii sociale – în conformitate cu dinamica grupului de comunitate terapeutica, este de asemenea un catalizator pentru schimbarea comportamentelor sociale şi pentru învăţare înţeleasă ca termen general. Participarea în terapia ocupaţională, implică, pe lângă multe alte aspecte, schimbări de comportament şi obiceiuri legate de muncă.

În ultimii ani, mulţi pacienti care au probleme specifice în viaţă au fost încurajaţi să utilizeze diferite grupuri de suport înafara clinicii, chiar dacă sunt sub tratament la clinică (AA, ACOA, grupuri OA). Această strategie particulară este folosită pentru a-i ajuta pe pacienţi să îşi definească problema şi condiţionarea prin învăţare socială într-un alt grup alcătuit din oamenii cu probleme similare. Rolul ei este de asemenea de a încuraja pacienţii să foloseasca această formă de tratament şi spirjin care este de obicei necunoscut pentru ei in viitor.

Impactul asupra emoţiilor şi prin răspunsurile emoţionale

Este cunoscut faptul că fiecare situaţie terapeutică este încărcată emoţional. Metodele de tratament cognitiv comportamental şi social implică de asemenea multe emoţii. Tehnicile cognitive în special, centrate pe observarea şi numirea emoţiilor, sunt ţintite spre obţinerea schimbării atât în intensitate cât şi ceea ce priveşte calitate emoţiilor ce acompaniuază situaţii diferite.

Cel mai simplu training comportamental promovează multă schimbare nu doar reducerea anxietăţii care apare cu simptomele dar şi aducerea unei satisfacţii crescute, fericire, încredere sau sentimentul de a fi în control.

Oricum în modelul de terapie integrativă de faţă, folosim proceduri care în mod particular atacă emoţiile. Acestea sunt mai mult decât metodele nonverbale ca şi metoda desenului, terapie prin muzică şi prin dans. Odată ce cuvintele sunt oprite şi pacienţii sunt implicaţi intr-o activitate specifică cum ar fi desen, sculptat sau dansat, contactul cu emoţiile lor pe care le trăiesc în acel moment creste şi mecanismele de raţionalizare care de multe ori ne deformează răspunsurile, nu apar.

Discutarea sarcinii odată realizată implică şi autocunoaşterea pacientului [34]. Aceste cursuri sunt foarte bune pentru cineva care îşi doreşte să îşi descopere motive necunoscute, uneori talente sau interese. Ele îmbogăţesc viaţa pacientului, ajută autorealizarea. Următoarea metodă pentru eliberarea emoţiilor şi descoperirea motivaţiilor inconştiente este psihodrama şi psihopantomima. Această metodă s-a dezvoltat treptat de la jocul de rol din timpul grupurilor terapeutice până în cadrul întâlnirilor săptămânale separate utilizând regulile Moreno ale psihodramei cu ajutorul unui psihodramatist calificat. Psihodrama şi pantomima mereu au ca şi tehnici şi sarcini de proiecţie.

Ajută pacienţii să-şi exprime emoţiile şi să repreyinte aspecte dificile din viaţa lor, fără limitele din jocul de rol. Vorbind despre aceste sarcini îi ajută să lucreze la insight-ul cognitiv. Alte elemente, cum ar fi modelarea şi schimbarea atitudinilor în timpul jocului de rol actriv asupra comportamentelor dificile pentru a accepta situaţii reale şi încercarea de noi comportamente, sunt de asemenea semnificative în această formă de terapie.

Impactul asupra biologicului

Se obţine de cele mai multe ori prin farmacoterapie, folosită doar în cazuri justificate cu caracter de tulburare sau diagnostic psihiatric, neurologic şi starea somatică a pacientului.

Uneori pacienţii primesc tratament medicamentos pentru o perioadă de timp, dacă simptomele se intensifică nu mai primesc terapie. În cazul pacienţilor cu dublu diagnostic este important nu doar să descrii medicaţie pentru condiţia lor sau altă tulburare, dar ţi să iniţiezi o schimbare de ansamblu asupra atitudinilor emoţionale vorbind asupra bolii, tratament şi urmărind convingerile legate de necesitatea urmăriri tratamentului prescris.

Semnificaşia diagnosticului

Tratamentul în clinica de nevroze este, formal vorbind, identic pentru toţi pacienţii. Cele zece săptămâni de şedere pentru un pacient admis sau opt săptămâni de vizite la o clinică de zi e la fel pentru toţi. Toată lumea e obligată să participe ăn terapie individuală, forme de terapie de grup, întâlniri ale comunităţii terapeutice şi să-şi ia rolurile din comunitate în serios respectând regulile. În acelaşi timp, există un grup de pacienţi cu tulburări specifice (exemplu de alimentaţie) care urmează un program cognitiv-comportamental strict legat de tipul de nevoi. Pacienţilor individuali le sunt prescrise sarcini cognitiv-comportamentale sau training comportamental adecvat problemelor personale. Alţi pacineţi sunt nevoiţi să urmeze şi programul farmacologic personal şi pe cel de reabilitare.

Având în vedere aceastea, simptomele individuale ale pacientului, carcaterul lor multilateral de înţelegere a originilor nevrozei, se dă o mare semnificaţie procesului de diagnosticare cât mai precis atât medical ţi psihologic, cât şi diagnosticarea situaţiei prezente şi mecanismele interne ale personalităţii, atitudini şi motive pentru care pacientului îi este greu să facă faţă situaţiilor dificile. Aceste mecanisme pot implica factori cu carcateri externi, ex. Evenimente traumatizante, dificultăţi serioase, dar pot avea şi un caracter intern, cele legate de pacient, carcateristicile lui biologice, genetice, obţinute ca un rezultat al impactului condiţiei psihologice anterioare şi aspecte ale răspunsurilor emoţionale, gândurile dobândite în timpul procesului de dezvoltare prin învăţare, condiţii sociale, începând cu experienţele timpurii din copilărie. Această atitudine obţinută are un imapc asupra satisfacţiei sau al frustrării şi ineficienţei, în ceea ce priveşte ieşirea din sitaţiile dificile.

Particular, dăm atenţie identificării unui plan clar şi scopului terapiei pentru fiecare pacient, necesar în caz de o terapie scurtă, intensivă, ce include o serie de metode de tratament integrativ.

 

Relaţia terapeutică 

Munca personală în termeni terapeutici consta în trei - psihoterapeuţi, psihiatri şi psihologi. Măcar unul din aceştia este medic. Fiecare echipă are grijă de 10-11 pacienţi ce alcătuiesc un grup. Fiecare din 32 de pacineţi au vorbit despre faptul că au avut terapeuţii lor individuali, adică un doctor sau psiholog, care are grijă de terapia lor individuală şi responsabil de tratamentul pe ansamblu.

Terapie individuală

 

Este structurată pe baza ipotezelor teoretice discutate înainte, permiţând pacineţiilor să creeze şi să experimenteţe relaţia terapeutică – un contact emoţional creativ cu altă persoană, care este atât de esenţail în procesul de terapie şi învăţare. Această relaţie oferă baze pentru trăirea emoţiilor simţite faţă de persoane semnificative din propria viaţă, in special aceia care au jucat un rol similar părinţilor pacienţilor, lucrând cu aceste emoţii şi construind un insight asupra mecanismelor funcţionale tipice şi contribuţia lor la conflictele interne şi externe ce rezultă în simptome.

La începutul tratamentului pacienţii obţin o multitudine de informaţii prin contactul individual cu un terapeut şi învaţă într-un mod mai „pasiv” şi [13] [14], ce le îndeplineşte aşteptările cu privire la primirea ajutorului, grijii şi informaţiei [37]. În cea de-a doua fază a obţinerii unui insight pacienţii îşi rezolvă problemele activ cu ajutorul unui terapeut. Contractul dual cu un terapeut individual creează posibilitatea individualizătii în folosirea tehnicilor psihoterapeutice adiţionale, cum ar fi introducerea unor tehnici comportamentale şi cognitive adiţionale, sau uneori (cu toate că foarte rar) metode ca hipnoterapia. Această relaţie susţine şi tratament farmacologic sau de detoxifiere când este necesar. În cazurile în care terapeutul individual nu este medic toate problemele medicale sunt trimise medicului ce lucrează în echipa sa.

Uitându-ne înapoi la influenţele practicii şi teoriei aplicate relaţiei terapeutice în Clinica pentru Nevroze, se pare că, la început, rolul terapeutului individual era în concordanţă cu practicile larg răspândite în toate ariile de psihoterapie şi modelul folosit era acela al terapeutului ca autoritate.

Era mai aproape de rolul medicului expert, care identifica problemele şi recomanda diferite intervenţii (inclusiv analiza cauzelor caracterologice şi a mecanismelor psihologice din spatele tulburărilor), sau de rolul psihoanalistului – o autoritate anonimă ce produce interpretări în categorii teoretice strict definite, sau de – aşa cum psihagogia şi anumite şcoli cognitiv comportamentale americane contemporane l-ar numi – rolul unui diagnostician pedagog.

Şcolile umaniste din anii 60 şi teoriile existenţiale au influenţat schimbarea modelului autoritar al terapeutului. Fără a priva terapeuţii de autoritate, noile concepţii cereau „aprobarea necondiţionată” (a se vedea cuvintele lui Kronfeld, publicate cu câteva decenii înainte de apariţia psihiatriei umaniste, citate de Leder mai sus, despre „îndrumarea „medical umană” acordată unei persoane suferinde”) până la „existenţa comună în lume a două fiinţe umane” propusă de terapeuţii existenţialişti. În acest ultim caz, se pare că specificul rolurilor particulare ale unui pacient ce caută şi ale terapeutului ce oferă ajutor pot fi pierdute.

În sistemul terapeutic folosit în Clinica pentru Nevroze, relaţia terapeutului este văzută în mod realist, ca o alianţă terapeutică şi cooperare. Nu este percepută în categoriile psihanalitice de transfer, cum ar fi redirecţionarea nerealistă a conflictelor din copilăria timpurie cu toate că apreciem semnificaţia experienţelor timpurii ale pacientului ca o sursă de cunoaştere a modului în care a învăţat să se autoevalueze şi să evalueze pe cei apropiaţi şi a modului în care a învăţat propriile răspunsuri emoţionale şi comportamente. Aceste experienţe afectează relaţiile lor interpersonale de mai târziu în tot soiul de situaţii, inclusiv în relaţia terapeutică; fenomenul ce ne permite să lucrăm asupra schimbării percepţiilor, evaluărilor, răspunsurilor şi comportamentelor.

Un terapeut rămâne în rolul său de profesionist ce oferă ajutor, dar încearca să recunoască autonomia pacientului, să stimuleze o căutare indepentă a originilor tulburărilor, să numească emoţii observând relaţiile cu persoanele semnificative pe parcursul vieţii pacientului, privind la experienţele, convingerile, emoţiile pacientului şi rolul lor în originea tulburărilor. Sesiunile de terapie individuală nu sunt structurate în acelaşi mod  ca în majoritatea  terapiilor cognitive. Ele urmează un plan fixat, dar subiectul şi structura lor depinde de problemele esenţiale ale pacientului în momentul dat al terapiei. Terapeutul individual este în contact continuu cu alţi membrii ai echipei de tratament, ceea ce permite integrarea variatelor metode de tratament.

  

Impactul prin grupul psihoterapeutic

 

Psihoterapia de grup este una dintre principalele metode de terapie în clinică. Creează oportunitatea învăţării sociale active prin contactul verbal cu membrii grupului şi terapeut. Se bazează pe procesul dinamicilor de grup. Terapeutul joacă rolul unui moderator, uneori sugerând diferite activităţi de grup, lansând ipoteze sau interpretări, dar evitând să fie în centrul atenţiei pentru membrii grupului.

Problemele discutate la întâlniri includ lucrul asupra setului de probleme „aici şi acum” şi asupra poveştii vieţii fiecăruia dintre pacienţi. Grupul încearcă să-şi formeze percepţii asupra răspunsurilor emoţionale şi comportamentelor caracteristice şi repetitive ale unui anumit pacient în diverse situaţii, în prezent şi în trecut. Membrii grupului învaţă prin analiză cognitivă şi încercări de rezolvare a problemelor discutate în timpul şedinţelor, dar şi, cel mai important, prin interacţiuni, modelare şi dinamici de grup [38, 39,31, 40, 13, 41]. Unul dintre elementele esenţiale ale dinamicii de grup, considerat a fi o cheie a schimbării terapeutice, este coeziunea grupului [42, 43, 41]. Percepţia socială este un element important ce afectează coeziunea şi astfel fiind esenţială dinamicii de grup [44]. Coeziunea grupului face terapia de grup mai uşoară în alte sesiuni cu aceeaşi clienţi, cum ar fi psihodrama, pantomima, psihodesenul, terapia prin muzică, dans şi terapie ocupaţională. Integrarea tuturor activităţilor terapeutice în acest model de psihoterapie are loc în condiţiile unei comunităţi terapeutice ce implică toţi pacienţii şi personalulm după cum am menţionat.

Pe parcursul tratamentului lor, pacienţii joacă diverse roluri sociale, ei devenind, pe rând, membrii ai consiliuluipacienţilor pentru cel puţin o săptămână, devin lideri formali ai grupului pentru o săptămână şi au diverse sarcini pe secţie. Participarea la activităţile de autogospodărire le oferă pacienţilor şansa de a practica abilităţi de management, organizînd diferite evenimente ca petreceri, excursii, dar şi de a discuta trainingul, de a delega şi coordona persoane la datorie, prezidarea întâlnirilor comunităţii etc. Alte datorii, cum ar fi curăţenia sau pregătirea camerelor înainte de cursuri, sau fiind trainer în procedurile comportamentale, ajută la exersarea acţiunilor benefice altor persoane. Şedinţele săptămânale ale comunităţii asigură un forum pentru shimbul de informaţii şi discutarea lucrărilor comune şi a problemelor ce implică întreaga comunitate. În fiecare săptămînă, şedinţa începe cu rezumarea activităţii grupului din săptămîna precedentă pentru a schimba informaţii despre lucrările importante pentru toată comunitatea. Urmează o discuţie asupra problemelor curente ale comunităţii şi ale membrilor individuali. Atmosfera de la aceste şedinţe şi problemele discutate sunt dictate de dinamica comunităţii şi variază în funcţie de membrii grupului şi progresul procesului terapeutic [32].

Cadrul comprehensiv şi integrativ al tratamentului sunt pe de o parte benefice cel puţin datorită varietăţii şi gamei largi a tratamentelor care cresc eficienţa terapiei intensive pe termen scurt ţn secţia de spital. Totuşi, faptul că activităţile sunt organizate concurent în trei contexte sociale, adesea produce conflict de interese – de exemplu interesul pacientului versus interesul întregului grup şi al comunităţii terapeutice. Problemele sunt adesea cauzate de individualizări duse prea departe în timp ce în principiu acelaşi complex de metode este folosit în tratarea tuturor pacienţilor.

În ultimii ani, tot mai mulţi pacienţi diagnosticaţi cu bulimie şi anorexie au fost spitalizaţi, ca rezultat al frecvenţei tot mai mari a acestor tulburări alimentare. În cadrul acestui grup special de pacienţi, trebuie să trateze partea somatică, în acelaşi timp să se introducă un program special de terapie comportamentală. Programul este axat pe schimbarea obiceiurilor pacientului cu privire la alimentaţie şi igienă. Programul va necesita un contract separat, care să pună această subgrupă de pacienţi într-o situaţie diferită, restricţionând participarea lor la activităţile terapeutice ale comunităţii unde se creează des probleme adiţionale si tensiuni. Încercarea de a integra tratamentul pacienţilor cu diagnostice diferite, fiecare având nevoie de metode specifice, produce o provocare serioasă care creează probleme mai ales dacă un anumit subgrup de pacienţi este mai proeminent în comunitate. Acest aspect aduce la suprafaţă o nouă însemnătate a cuvântului „integrare” în relaţia cu o instituţie care aplică un model specific de psihoterapie.

Toate aceste provocări pun mari probleme asupra echipei de terapeuţi. Acestea nu se referă doar la abilităţile psihoterapeutice specifice, ci şi la abilitatea de a lucra în echipă, de a transmite informaţii, identifica şi modifica metode de cooperare şi de a coordona variate metode specifice pentru atingerea unui anumit ţel. Este o sarcină dificilă şi de multe ori genereză diferite tensiuni în cadrul echipei, pe care noi încercăm să le rezolvăm cu un oarecare succes.

În ultimii ani, când profesorul Leder s-a pensionat şi nu a mai fost implicat direct în munca de la clinică ca membru al echipei, a fost adesea – regulat sau la cerere – implicat ca şi supervizor al grupului ajutând la înţelegerea şi rezolvarea problemelor emoţionale ale echipei.

Când, în anii ’70, pregatirea teoretică sistematică a psihoterapeuţilor a fost sprijinită de către grupul de formare angajaţii clinicii au participat cu entuziasm. Un sistem de formare al angajaţilor noi a fost dezvoltat: au intrat în grupuri de formare în primă instanţă ca membrii ce încearcă să simtă dinamica grupului experimentând propriul rol ca membrii şi apoi ca observatori coformatori şi formatori. În acest mod, bazat pe învăţarea socială, au obţinut abilităţi care le-au permis să înţeleagă mai bine rolul unui terapeut, prin experimentarea emoţiilor unui pacient şi a dinamicii grupului ca membru.

Sper ca această prezentare face mai clar că abordarea integrativă în psihoterapie, tratarea pacienţilor ca individualităţi dar în acelaşi timp ca membrii ai comunităţii şi de asemenea abordarea problemelor şi sarcinilor  confruntând terapeuţii, produc o multitudine de provocări şi dificultăţi, dar în acelaşi timp pare de neînlocuit în psihoterapia intensivă, de scurtă durată oferită de o instituţie cum ar fi o secţie a unui spital sau a unei clinici de zi.

 

REFERENCES

1.Dubois PC. Psychonévroses et leur traitement moral: lecons faites à l’université de Berne.

    Paris: Masson et Cie, Éditeurs; 1904.

 

2. Kronfeld A. Psychagogik oder psychotherapeutische Erziehungslehre. In: Birnbaum K, red. 

    Die psychischen Heilmethoden. Für ärztliches Studium und Praxis. Leipzig: Thieme; 1927.

 

3. Frank J. Persuasion and healing. New York: Schocken Books; 1973.


4. Miasiszczew WN. Licznost’ i Niewrozy. Leningrad: Leningradskij Universitet; 1960.

 

5. Allport GW. The historical background of modern social psychology. In: Lindzey G, ed. Handbook of social psychology, Vol 1. Cambridge, MA: Addison-Wesley; 1954. p. 3—56.

 

6. Mahoney MJ. Cognition and behavior modification. Cambridge, Mass.: Ballinger; 1974.

 

7. Leder S. Treatment of neuroses. Med. World, 1962, 97(9): 97—109.

 

8. Leder S. Nerwice. In: Dąbrowski S, Jaroszyński J, Pużyński S, eds. Psychiatria. Warszawa: PZWL; 1987. p. 160—210.

 

9. Leder S. Zróżnicowana terapia zaburzeń nerwicowych. Psychoter. 1988, 4(66): 21—26.

 

10. Bekkarewicz B. Związek wczesnych objawó w nerwicowychz późniejszym obrazem klinicznym i przebiegiem nerwicy. Biul. Inst. Psychoneurol. 1972, 3, 75—86.

 

11. Czabała C, Siwiak M. Założenia i realizacja programu terapeutycznego w Klinice Nerwic Instytutu Psychoneurologicznego. Przegl. Lek., 1972, 29, 77(8): 771—775.

 

12. Leder S. Research on the outcome of psychotherapy considered from an eclectical viewpoint. In: de Moor W, Wijngaarden HR, eds. Psychotherapy: research and training Amsterdam,

 

      New York: Elsevier/North-Holland Press; 1980. p. 129—134.

 

13. Leder S. Oddziaływanie i uczenie się a psychoterapiaw świetle doświadczeń własnych. Psychiatr. Pol. 1971, 6: 631—645.

 

14. Leder S. Psychotherapy: placebo-effect and/or learning. Proceedings of the Symposium on the Role of Learning in Psychotherapy, London: International Psychiatry Clinic. Churchill Ltd,; 1969. p. 114—135.

 

15. Leder S. Psychoterapia, psychiatria społeczna. Wybrane zagadnienia. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej; 2000.

 

16. Rotter JB, Chance JE, Phares EJ. Applications of a social learning theory of personality. New York: Holt, Reinhart & Winston; 1972.

 

17. Bandura A. Social learning theory. New York: Prentice Hall; 1977.

 

18. Bigo B, Leder S. Hipnoterapia i autogenny trening w kompleksowej terapii zaburzeń nerwicowych w Klinice Nerwic IPN. Biul. Inst. Psychoneurol. 1972, 3, 97—110.

 

19. Bigo B. Behawioralna terapia grupowa, In: Wardaszko-Łyskowska H, ed. Edision II. Warszawa: PZWL; 1980. p. 146—158.

 

20. Wolpe J, Lazarus AA. Behavior therapy technique. New York: Pergamon Press; 1966.

 

21. Dollard J, Miller NE. Osobowość i psychoterapia. Analiza w terminach uczenia się, myślenia i kultury. Warszawa: PWN; 1956.

 

22. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart; 1962.

 

23. Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Harper Collins Publishers; 1985.

 

24. Meichenbaum D. Cognitive behavior modification. Morristown, N.Y.: General Learning Press, 1974.

 

25. Siwiak-Kobayashi MM. Cognition and emotion. Oxford: BP Books; 1994.

 

26. Siwiak-Kobayashi MM, Dakowska H. Coping strategies and integrated comprehensive psychotherapy. In: Suk Huk Han, ed. Psychotherapy East and West. Integration of psychotherapies. The revised edition. Seul: Korean Academy of Psychotherapies; 1995.

 

27. Siwiak-Kobayashi M. Zmiany w stanie klinicznym a modyfikacja niektórych postaw pacjentów leczonych w Klinice Nerwic. Psychiatr. Pol. 1976, 10, 3: 247—262.

 

28. Leder S. The psychotherapeutic process as a learning process. In: X Congress International de Psychotherapie, Paris, 1976, Resumes des Interventions II 35, 1978.

 

29. Leder S, Czabała C, Siwiak-Kobayashi M. Psychotherapy in Poland: Development of comprehensive treatment program. J. Integr.-Eclectic Psychother. 1987, 6, 1: 88—97.

 

30. Wolniewicz B. Związek nerwicy występującej u osób dorosłych z wybranymi czynnikami biograficznymi z okresu dzieciństwa. Biul. Inst. Psychoneurol. 1972, 3: 61—74.

 

31. Leder S, Czabała C, Bigo B, Kosewska A, Wysokińska T. Zum Zusammenhand zwischen therapeutischen Techniken, Gruppen und Therapeuten. Ztschr. Psychiatrie, Neurologie u. med. Psychologie 1970, 10, 369—384.

 

32. Czabała C. Próba analizy funkcji i roli społeczności terapeutycznej. Zesz. Psychoter. 1972, 2, 71—84.

 

33. Siwiak-Kobayashi M., Brykczyńska C. Cognitive-Behavioural methods in an integrated psychotherapy system for neurotic disorders. In: Scrimali T, Grimaldi L, red. Cognitive psychotherapy toward a new millennium - scientific foundations and clinical practice. New York, Boston, Dordrecht, London, Moscow: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2002. p. 193—196.

 

34. Galińska E. Analiza mechanizmów poznawczych w muzykoterapii nerwic. Psychoter., 1995, 2: 27—60.

 

35. Skulimowska I, Siwiak-Kobayashi M, Galińska E. Problemy pacjentów z chorobą przewlekłą zagrażającą życiu leczonych w Klinice Nerwic. Post. Psychiatr. i Neurol. 2000; 9, supl. 3 (11): 121—128.

 

36. Leder S., Siwiak-Kobayashi M. Neurosentherapie und Einstellungenderung. In: Rosler HD, Szewczyk H, eds. Klinischpsychologische Forschungen. Berlin: VEB Deutscher Verl. Der Wissenschaften; 1976. p. 111—125.

 

37. Alexiev A. Oczekiwania a przebieg i wyniki leczenia pacjentów z zaburzeniami nerwicowym (PhD thesis). Warszawa: IPiN; 1975.

 

38. Czabała C, Leder S, Siwiak-Kobayashi M. The principles and realization of the therapeutic methods in the Neurosis Clinic of the Psychoneurologic Institute in Warsaw. Japan. J. Psychother. 1973.

 

39. Czabała C, Leder S, Pohorecka A. Badania nad psychoterapią grupową w psychiatrii. W: Wardaszko-Łyskowska H, red. Terapia grupowa w psychiatrii. Warszawa: PZWL; 1973. p.

 

      181—209.

 

40. Leder S. Die experimentelle Problemstellung bei der Psychotherapie. Ztschr. Psychiatrie, Neurol. med. Psychother. 1970, 12, 455—469.

 

41. Leder S, Kosewska A, Bigo B. Dynamika grupowa a psychoterapia. W: Wardaszko-Łyskowska H, red. Terapia grupowa w psychiatrii. Warszawa: PZWL; 1980. p. 17—61.

 

42. Kosewska A. Spójność w grupach terapeutycznych. Psychoter. 1978; XXVI: 21—34.

 

43. Bigo B. Oddziaływania grupowe w Klinice Nerwic Instytutu Psychoneurologicznego w Pruszkowie. In: WardaszkoŁyskowska H. ed. Edition II. Warszawa: PZWL; 1980. p.

 

     261—296.

44. Pohorecka A. Deformacje w postrzeganiu osób znaczących i własnej osoby u pacjentów z nerwicami. Rozprawa doktorska. Warszawa: IPiN

Ultima modificare Joi, 12 Februarie 2015 20:50
IRPI Admin

IRPI Admin

Institutul Roman de Psihoterapie Integrativa

E-mail Această adresă de e-mail este protejată de spamboţi; aveţi nevoie de activarea JavaScript-ului pentru a o vizualiza

Articole recente - IRPI Admin

înapoi la partea de sus